Союз пациентов попросил Путина отказаться от изменения системы ОМС

Всероссийский союз пациентов обратился к президенту Владимиру Путину с просьбой скорректировать законопроект, согласно которому главы регионов смогут передать полномочия страховых медицинских организаций территориальным фондам обязательного медицинского страхования. Письмо, с которым ознакомился РБК, организация также направила министру здравоохранения Михаилу Мурашко и председателю Совета при президенте по развитию гражданского общества и правам человека Валерию Фадееву.

РБК направил запросы всем адресатам письма. 

Законопроект, о котором идет речь, разработал Минздрав, он вносит поправки в закон «Об обязательном медицинском страховании» и является «спутником» к проекту бюджета фонда ОМС на ближайшие три года. Оба документа внесли в Государственную думу в конце сентября.

В письме Союз пациентов указывает, что изменения фактически приведут к удалению из системы ОМС страховых организаций, которые «полностью ориентированы на права пациентов».

Сейчас средства, предусмотренные на медицинскую помощь, которая оказывается россиянам бесплатно, распределяются из Федерального фонда ОМС региональным фондам. Они, в свою очередь, заключают договор со страховыми медицинскими организациями, которые играют роль администраторов и выступают посредниками между пациентом и медицинской организацией. После того как пациент получит помощь, медорганизации направляют счет в страховую, которая после проверки перечисляет им средства, полученные от территориального фонда. Перед оплатой страховщики поверяют качество, сроки и объемы оказанной помощи, а также должны защищать права пациентов в случае некачественного предоставления услуг. Пациент сам выбирает страховую организацию для получения полиса ОМС.

За работу в системе ОМС страховые организации получают почти 1% от объема оплаченных ими услуг. Лидером сектора ОМС, согласно статистике Банка России, в 2024 году стала компания «СК «СОГАЗ-Мед», которая получила 32,1% средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, — 1,06 трлн руб. Получается, компания получила около 10,6 млрд (1%).

На втором месте — ООО «Капитал Медицинское Страхование», которое получило на оплату ОМС 466,4 млрд руб., а на третьем — Медицинская акционерная СК (МАКС-М), получившая 416,4 млрд руб.

Как отмечает Всероссийский союз пациентов, страховщики — единственные независимые участники системы ОМС, с которыми также взаимодействуют пациентские организации в вопросах защиты прав больных, их сопровождения на всех этапах оказания медицинской̆ помощи и решения возникающих проблем. «Фонды ОМС также выполняют важные функции, но качественно функционал страховых медорганизаций они выполнить не смогут, что совершенно очевидно в связи с их ведомственной̆ принадлежностью и отсутствием какой-либо мотивации и конкуренции», — заявляют в Союзе пациентов.

Там также считают, что передача этой деятельности фондам лишит систему независимого контроля качества работы медицинских организаций, а пациентов — возможности полноценной защиты своих прав. При этом в организации уверены, что в первую очередь пострадают пациенты, которым требуется не базовая, а высокотехнологичная или специализированная медицинская помощь, так как именно в таких случаях необходима поддержка страхового представителя по сопровождению и разрешению конфликтов. Такие услуги могут понадобиться при тяжелых заболеваниях, например онкологии.

Также, по мнению Союза пациентов, предложенные изменения поставят в неравное положение пациентов в разных регионах, так как в одних сохранится работа страховых организаций, а в других перейдет к территориальным фондам, в зависимости от решения губернаторов. Кроме того, в законопроекте не указаны причины и основания, согласно которым руководители регионов могут принять решение о передаче функций страховых компаний территориальным фондам. Проект также не учитывает правовые последствия такого решения и риски коррупции, считают в пациентской организации.

«Результатом принятия решения об исключении страховых медорганизаций из системы ОМС станет разрушение созданной системы вневедомственной защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, будет нарушено законное право граждан на выбор страховой медицинской организации, возможен рост социальной̆ напряженности, поскольку данное решение коснется всех, кто получает бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС», — говорится в письме.

Для страховых медицинских компаний принятие изменений означает их ликвидацию, говорит вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Роман Щеглеватых. «Законопроект предусматривает, что принимаемое главой региона решение будет действовать не менее трех лет. Это приведет к закрытию страховой компании в первый же год реализации решения. При отсутствии финансирования невозможно будет сохранить персонал или IT-инфраструктуру. Никто не будет ждать три года, когда решение поменяется, и обратно уже никто не вернется», — пояснил он.

Член совета общественных организаций по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко сказал РБК, что страховые организации за проведение вневедомственного контроля качества в системе и выполнение функций по защите прав пациентов получают 0,8% от финансирования медпомощи в рамках ОМС. «Этих средств никогда не хватит на выстраивание полноценных кадровой и технической (call-центры, IT-системы) инфраструктур территориальных фондов. Значит, и никакой системы контроля качества и защиты пациентов не будет. Это все станет формальностью», — пояснил он.

Генеральный директор страховой медицинской организации «Капитал МС» Надежда Гришина обратила внимание РБК на то, что страховщики организуют дополнительные программы для пациентов по собственной инициативе. Например, компания сотрудничает с фондом «Защитники Отечества» и помогает участникам военной операции в приоритетном порядке по всем вопросам медпомощи. «Весьма сомнительно, что терфонды будут продолжать такую работу, которую страховщики, имея все возможности, реализуют в инициативном порядке», — считает Гришина.

Если из системы ОМС исключат работу страховых компаний, это позволит оставить в бюджете больше средств, уверены в Минздраве. Как сообщал министр Михаил Мурашко, расходы на содержание инфраструктуры для обеспечения экспертной работы и поддержки пациентов в территориальных фондах ОМС будут меньше по сравнению с содержанием страховых медицинских организаций.

По его словам, территориальные фонды уже имеют определенный функционал для защиты прав застрахованных, а эффективность показали передача функций страхователя в отношении федеральных медорганизаций Федеральному фонду ОМС и работа по медицинскому страхованию в новых регионах. «В принципе нам эта функция понятна», — сказал министр на заседании комитета Госдумы по охране здоровья. Он допустил, что на первом этапе, возможно, новый функционал потребует дополнительного финансирования, но, по его словам, эти затраты будут компенсированы экономией в дальнейшем.

В пресс-службе Минздрава сказали РБК, что законопроект предоставляет главам регионов право, но не обязанность передавать функции страховщиков фондам ОМС. Такой подход позволит адаптировать систему ОМС под «специфические потребности населения каждого региона» и ускорить процесс принятия управленческих решений, считают в министерстве. В Минздраве уверены, что это повысит эффективность предоставления услуг в рамках ОМС и контроль их качества.

Риска снижения независимости контроля качества медуслуг в Минздраве не увидели: экспертиза качества медицинской помощи проводится не страховой медицинской организацией или территориальным фондом ОМС, а независимым экспертом, включенным в единый реестр. Таким экспертом может быть только врач — специалист с высшим образованием, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом, стажем работы по врачебной специальности не меньше десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, добавили в министерстве.